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你曾经丢过护照或护照被偷过吗? *
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签发护照/旅行证件的国家/当局*
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旅行信息
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为你的旅行付费的人、机构或组织*
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与你的关系*
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为你付费的人 国家*
为你付费的人 省/直辖市（选填）
为你付费的人 城市*
为你付费的人 邮政编码（选填）
公司或组织的 名称*
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公司或组织与你的 关系*
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公司或组织的 国家*
公司或组织的 省/直辖市（选填）
公司或组织的 城市*
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随行人员信息
是否有随行人员？*
你是作为团体或组织的一员旅行吗？*
姓 英文*
名 英文*
与申请人关系*
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以往赴美信息
是否曾经去过美国？*
赴美时间*
在美国时长*
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是否或曾经拥有美国驾照？*
驾照号*
您在哪个州获得的驾照？*
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是否曾经获得过美国签证？*
获得日期*
签证号码*
你是在申请相同类型的签证吗？*
您是否在签发上述签证的国家或地区申请？这个国家或地区是您的主要居住地吗？*
您有被采集过十指指纹吗？*
您的美国签证是否曾经丢失或被盗？ *
丢失或被盗的年份*
请描述原因*
你的美国签证曾经被取消或撤销过吗？*
请描述原因*
您是否曾被拒签美国签证，或被拒绝入境美国，或撤回您在入境口岸的入学申请？ *
请描述原因*
是否有人代表您向美国公民及移民服务局提交过移民申请？ *
请描述原因*
地址和电话信息
家庭住址
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国家*
省/直辖市*
城市*
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通信地址
你的通讯地址和你的家庭地址一样吗? *
详细地址1*
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国家*
省/直辖市*
城市*
邮政编码*
电子邮箱
电子邮箱*
在过去的五年中，你还用过其他的电子邮箱吗? *
其他电子邮箱*
社交媒体
社交媒体名称*
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您是否希望提供您在过去五年内用于创建或共享内容(照片、视频、状态更新等)的任何其他网站或应用程序上的信息? *
其他社交媒体*
社交媒体账号*
美国联络点信息
美国联系人或者组织/机构的信息（联系人或者组织机构二选一）
姓 英文*
名 英文*
组织/机构名称*
与该组织或个人的关系*
在美联系人的住址、电话、电子邮箱、邮编
美国联系人地址1*
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美国联系人地址2（选填）
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城市*
州*
邮政编码（选填）
联系电话*
电子邮箱（选填）
家庭信息
亲属信息--父亲
姓 英文*
名 英文*
出生日期*
你父亲是否在美国? *
父亲的身份*
亲属信息--母亲
姓 英文*
名 英文*
出生日期*
你母亲是否在美国? *
母亲的身份*
其他亲属信息
你在美国是否有不包括父母在内的直系亲属? *
姓*
名字*
与你的关系*
在美国亲属的身份*
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你在美国是否有其他亲属? *
配偶信息
姓 英文*
名 英文*
配偶 出生日期*
配偶 国籍*
配偶 出生国家/地区*
配偶 出生城市*
配偶 地址*
国家/地区*
详细地址1*
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州/省*
城市*
邮政编码*
已故配偶信息
已故配偶 姓*
已故配偶 名字*
已故配偶 出生日期*
已故配偶 国籍*
已故配偶 出生国家/地区*
已故配偶 出生城市*
前任配偶信息
前任 姓*
前任 名字*
前任 出生日期*
前任 国籍*
前任 出生国家/地区*
前任 出生城市*
前任 结婚日期*
前任 离婚日期*
前任 离婚原因*
前任 离婚的国家/地区*
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工作/教育/培训信息
现在的主要职业
现在的主要职业*
请进行简单说明*
单位或学校名称*
单位地址1*
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电话号码*
国家/地区*
州/省*
城市*
邮政编码*
开始时间*
月收入（元）*
描述工作职责*
以前的工作
你以前是否有过工作? *
单位名称*
国家/地区*
州/省*
城市*
单位地址1*
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单位地址2（选填）
电话号码*
邮政编码*
工作职称*
主管 姓*
主管 名字*
开始时间*
结束时间*
描述工作职责*
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你是否曾就读于任何中学或以上程度的教育机构? *
机构名称*
国家/地区*
州/省*
城市*
机构地址1*
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机构地址2（选填）
请在40字以内描述完毕。
邮政编码*
所学课程*
开始时间*
结束时间*
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其他信息
你属于氏族或者部落吗? *
氏族或者部落名称*
请提供你所使用的语言*
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你过去五年是否去过其他国家/地区？*
其他国家/地区？*
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你是否隶属于任何专业，社会或慈善组织或为之效力？*
组织名称*
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你是否有任何专门技能或培训，例如枪支，炸药，核，生物或化学经验？*
请对此进行说明*
你是否曾经在军中服役？*
服役的国家*
军种*
军衔*
军事特长*
服役开始日期*
服役结束日期*
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你是否曾在准军事部队，治安警察部队，反叛组织，游击组织或叛乱组织中任职，成为成员或参与其中？*
请对此进行说明*
安全与背景
注意：提供以下安全性和背景信息。 为所有需要解释的问题提供完整，准确的答案。 签证不得发给在法律规定为美国不可接受的特定类别内的人员（事先获得豁免的情况除外）。 以下任何一项对您适用吗？ 虽然回答“是”并不会自动表示不符合签证资格，但如果回答“是”，则您可能需要亲自出庭领事。
1、您是否患有具有公共卫生意义的传染病？ （具有公共意义的传染性疾病包括类c虫，淋病，腹股沟肉芽肿，传染性麻风病，性病淋巴肉芽肿，传染性梅毒，活动性肺结核和其他由卫生和公共服务部确定的疾病。）*
2、您是否患有精神或身体疾病，可能或可能威胁到您自己或他人的安全或福祉？*
3、您是吸毒者还是有药瘾者？*
4、即使遇到赦免，大赦或其他类似行动，您是否曾因任何犯罪或罪行而被捕或定罪？*
5、您是否曾经违反或密谋违反任何与受控物质有关的法律？*
6、您是在过去10年内来美国从事卖淫或非法商业化妓女还是在从事卖淫或购买妓女？*
7、您是否曾经参与或试图从事洗钱活动？*
8、您是否曾经在美国或美国以外实施或密谋实施人口贩运罪？*
9、您是否曾经有过与在美国或美国境外犯下或密谋犯下严重贩运人口罪行的个人的协助或串通？*
10、您是在美国或美国境外犯有或密谋犯下人口贩运罪的个人的配偶，儿子或女儿，并且在过去五年中，您是否从贩运活动中受益？*
11、您是否在美国从事间谍活动，破坏活动，违反出口管制或其他任何非法活动？*
12、您是想在美国从事恐怖活动，还是曾经从事恐怖活动？*
13、您是否曾经或是否打算向恐怖分子或恐怖组织提供财务援助或其他支持？*
14、您是恐怖组织的成员或代表吗？*
15、您是过去五年中从事恐怖活动（包括向恐怖分子或恐怖组织提供经济援助或其他支持）的个人的配偶，儿子或女儿吗？*
16、您是否曾经下令，煽动，致力于，协助或以其他方式参与种族灭绝？*
17、您是否曾经犯过，下令，煽动，协助或以其他方式参与过酷刑？*
18、您是否犯下，下令，煽动，协助或以其他方式参与了法外处决，政治处决或其他暴力行为？*
19、您是否曾经招募或使用童兵？*
20、您在担任政府官员期间是否曾在任何时候直接负责或直接实施特别严重的宗教自由侵害？*
21、您是否曾经直接参与建立或执行人口控制，强迫妇女违背自己的自由选择进行堕胎，或迫使男人或女人违背自己的自由意愿？*
22、您是否曾经直接参与人体器官或身体组织的强制移植？*
23、您是否曾经试图通过欺诈，故意虚假陈述或其他非法手段来获得或协助他人获得签证，进入美国或任何其他美国移民福利？*
24、您是否曾经从任何国家被驱逐出境或被驱逐出境？*
25、您是否曾经从美国法院授予合法监护权的人中扣留了在美国境外的美国公民子女的监护权？*
26、您是否在美国违反任何法律或法规进行投票？*
27、您是否曾经为了避免征税而放弃美国国籍？*
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